کاردرمانی؛ حرفه ای برای ارتقاء کارهای روزمره در کودکان با اختلال طیف اتیسم

انسان در طول شبانه روز کارهایی را انجام میدهد؛ کارهایی که دوست دارد، نیازدارد، یا از او انتظار میرود که انجام دهد. این کارها شامل فعالیت های مراقبت از خود (غذا خوردن، بهداشت فردی ،توالت رفتن، لباس پوشیدن و …)، بازی و اوقات فراغت، تحصیل ویادگیری، خواب واستراحت، کار و مشارکت اجتماعی میباشند. هدف نهایی کاردرمانی، به عنوان حرفهای کلیدی در توانبخشی اختلال طیف اتیسم، ایجاد حداکثراستقلال درانجام کارهای نام برده شده است.

تخصص ویژه یک کاردرمانگر را میتوان در سه موضوع مطرح کرد: دانشی کامل بر روی رشد همه جانبه کودک دارد؛ به عبارت دیگر میداند که توانایی کودک در انجام فعالیتهای مختلف؛ مانند: مراقبت از خود، بازی و تحصیل (یادگیری) در هر سن به چه شکلی باید باشد؛ او میداند که چطور مشکلات کودک و عوامل محیطی بر روی انجام کارها و نقشهای کودک و خانواده تأثیر میگذارند؛ همچنین در اصلاح، تغییر و تطابق در این کارها کمک میکند تا قابل انجام گردند. به طور کلی میتوان گفت که ابزار ارزیابی و ابزار درمان یک کاردرمانگر انجام عملکردی فعالیتها میباشد. در مورد کودک با طیف اتیسم معمولاٌ مشکلات شناختی و زبانی مانع اجرای تستهای استاندارد هستند و مشاهده عملکرد در حین انجام کار بهترین روش ارزیابی برای یک کاردرمانگر است.
اهداف کاردرمانی با توجه به نتایج ارزیابیها و اولویتهای خانواده تعیین میگردد. مشارکت خانواده در توانبخشی کودک طیف اتیسم امری ضروری است. کاردرمانگر می‌تواند نقش مهمی در ارائه اطلاعات لازم به خانواده داشته باشد و به آنها کمک کند تا با تقویت نقش خود به عنوان والدین، تأثیر بهتری بر روی رشد و افزایش مهارت‌ها در فرزندشان داشته باشند. به طور کلی دو نوع هدف گذاری در کاردرمانی افراد با طیف اتیسم صورت میگیرد:
1-به طور مستقیم بر روی حیطههای کاری ، یعنی افزایش توانایی در انجام کارها مانند: بازی، مراقبت از خود یا فعالیتهای یادگیری ومدرسه ، کار شود.
2-بر روی اجزای عملکرد که برای انجام این کارها پیشنیاز و ضروری هستند، کار شود . دراینجا باز هم هدف نهایی، قادرساختن کودک به انجام کارهاست.
در بخش های بعدی به بررسی این اهداف پرداخته شده و به نکات مهم در درمان اشاره میشود.

غذا خوردن: مشکلات غذا خوردن کودکان اتیسم معمولاً عبارت است از: عدم توانایی در استفاده صحیح از وسایل غذا خوردن، علاقه سخت به خوردن غذاهای خاص یا نخوردن همهی غذاها و عدم تمایل به بعضی بافتها در غذاهای مختلف، عدم تمایل به خوردن غذاهای متنوع یا جدید که میتواند به علت بیشحسی لامسه دهان باشد و هم به علت مقاومت شناختی که نسبت به تغییر دارند. با گذشت زمان علاقه به غذاهای جدید، بیشتر میشود، اما در بسیاری ازاین کودکان در بزرگسالی هم علایق غذایی خاص، که اصرار شدیدی برروی آنها دارند، به چشم میخورد. ایجاد روتین هایی ثابت در میان اعضای خانواده هنگام صرف غذا باعث میشود کودک اتیسم سریع تر بتواند آداب کنارهم بودن و غذا خوردن را یاد بگیرد.
آراستگی و بهداشت: مانند کوتاه کردن ناخن ها، شستن موها یا مسواک زدن معمولاً برای کودک طیف اتیسم چالشی بزرگ است. گاهی کوتاه کردن مو وقت زیادی را میخواهد و خانواده باید آرایشگری پرحوصله انتخاب کند. مشکل در مسواک زدن و کوتاه کردن ناخن ها، بیشتر اوقات با بیش حسی لامسه مرتبط است. بسته به این که والدین خودشان این کار را کنند یا کودک و این که از چه نوع مسواک یا شانه ای استفاده میشود، باید تصمیم به راه حل مناسب گرفت. گاهی استفاده از مسواک برقی به جای مسواک معمولی، و عوض کردن شانه با شانهای با سوزنهای پهن، مشکل را حل میکند. همچنین، استفاده از تصاویر و سمبولهای بینایی و شنیدن داستانهایی در مورد این اعمال، کودک را آماده تر میکند. مشاهدهی اطرافیان به خصوص خواهر و برادر در حال انجام این اعمال، به برنامهریزی حرکتی این کودکان کمک زیادی می‌کند.
توالت رفتن: بسیاری از کودکان طیف اتیسم در توالت رفتن مشکل دارند. این ممکن است به خاطر حساسیت زیاد به بو، صدای سیفون یا هواکش باشد. ممکن است کودک در تلاش برای دفع ناتوان باشد. روشهایی مانند: پاداش دادن، استفاده از علائم بینایی، داستانهای تصویری و دیدن ویدئوهای انیمیشنی فرآیند توالت رفتن، مفید هستند.

لباس پوشیدن: گاهی اوقات بافت لباس برای کودکان با اختلال اتیسم آزاردهنده است. بعضی از این کودکان حتی نسبت به همه لباسها حساسند و به محض بازگشت به خانه همه را درمی آورند. مشکلات برنامهریزی حرکتی این کودکان بر روی مهارتهای حرکتی لازم در لباس پوشیدن، مانند: بستن دکمه و زیپ اثر میگذارد. در کاردرمانی برای آموزش این مهارتها از شیوههای آموزش رفتارمانند: زنجیره معکوس و چنانچه سطح شناختی کودک بالاتر باشد، از رویکرد حل مسأله شناختی استفاده میشود.
بازی: در کودکان اتیسم، بازی دچار تأخیر و تفاوتهایی کیفی با سایر اختلالات تکاملی است. محدود بودن مهارتهای بازی درکودکان طیف اتیسم باعث میشود، فرصتهای یادگیری آنها کم و کمتر شود. نقایصی مانند: ضعیف بودن ایده سازی نمادین و عدم توانایی تصور اشیاء و اتفاقات در تخیل، باعث بازیهایی تکراری مثل ردیف کردن اشیاء میشود؛ ویا توجه بیش ازحد به جزئیات یا نیازبه دریافت تحریکات بینایی، عاملی میشود که کودک زمانی طولانی، فقط به چرخاندن چرخ ماشین اسباببازی بپردازد. بازی تخیلی در کودکان با طیف اتیسم به علل مختلف مانند: نبود تفکر نمادین وانتزاعی، برنامهریزی حرکتی ضعیف و درنتیجه عدم توانایی تقلید، همچنین به علت مشکلات ادراک و گفتار دچار مشکل است. یکی ازعلل حرکات کلیشهای راعدم توانایی انجام بازیهای نمادین و تخیلی مطرح میکنند. یکی از اهداف مهم کاردرمانی، آموزش و تسهیل مهارتهای بازی در کودک طیف اتیسم است؛ که در این مسیر ممکن است از تکنیکهای رفتاری و مبتنی بر ارتباط مانند فلورتایم استفاده شود تا علاوه بر ایجاد مهارتهای بازی، ارتباط و رشد هیجانی نیز بهبود یابد.
مدرسه و یادگیری: مسائل حسی، تداخل زیادی با عملکرد مدرسه کودکان طیف اتیسم دارند. زنگهای تفریح، زمینهای بازی، سالن غذاخوری، دویدنهای بچهها و برخورد آنها با هم، همه پر از محرکات شدید و آزاردهنده برای کودکان با اتیسم هستند.به علت مشکلات پردازش شنوایی، کلاس این کودکان باید تا حد ممکن آرام باشد تا بتوانند مطالب را یاد بگیرند. انتقال توجه دراین کودکان ضعیف است و این نکته باید توسط درمانگر به معلم اطلاع داده شود. کلاسهایی که از نظر محرکات بینایی (وجود عکس و نقاشی و کاردستی روی درو دیوار)، حواس کودک را پرت میکنند و مانع یادگیری او هستند. مشکل دست خط از مواردی است که هدف کاردرمانگر قرار میگیرد واگر قابل حل نبود، در رویکرد تطابقی ، استفاده ازکیبورد کامپیوتر جایگزین آن میشود. گاهی اوقات هم تطابقاتی در ابزارهای نوشتن(میز، صندلی) و محیط کلاس به حل مشکل دست خط ، کمک میکند.
خوابیدن: تقریباً 80-50 درصد کودکان طیف اتیسم وابسته به توانایی ذهنیشان مشکلات خواب دارند. کاردرمانگر با بررسی روتینها و اتفاقات قبل از خواب، موضوعات حسی، ترس از تاریکی و چگونگی انتقال از زمان روز به شب، مشاوره لازم را به خانواده ارائه میدهد. برای کودک طیف اتیسم زمان رفتن به رختخواب باید منظم باشد؛ قبل از خواب باید فعالیتهای آرامبخش اجرا شوند؛ استفاده از تکنیکهای رفتاری به ویژه خاموشی و بیاعتنایی همراه با رعایت اصول بهداشت خواب، شیوههایی مؤثر هستند.

هر کار از اجزای بسیاری تشکیل شده است. زمانی که کاردرمانگر با تجزیه و تحلیل یک کار متوجه میشود که وجود مشکل دراجزای عملکرد ، مانعی برای انجام مناسب آن کار است، بر روی آنها هدف گذاری میکند؛ چرا که این اجزاء پیش نیاز حیطه های کاری هستند. در زیر به چند نمونه از این اجزا اشاره میشود:
مشکلات حسی: تقریباً اکثر کودکان اتیسم مشکلات حسی را تجربه میکنند. این ممکن است نقص در پردازش حسی (دریافت اطلاعات حسی مختلف وآنالیز آنها) و یا تعدیل حسی (تنظیم تعادل بین تسهیل و مهار محرکها) باشد؛ به عنوان مثال چنین کودکی ممکن است به صدای تیکتیک ساعت یا پنکه سقفی بیشترتوجه کند تا صدای کسی که در حال حرف زدن با اوست. کاردرمانگران در این زمینه از رویکردهای حسی در درمان مانند :تحریک حسی، یکپارچگی حسی و رویکرد حسی-حرکتی استفاده میکنند. البته این هرگز بدان معنا نیست که در این حالت کل درمان در درمان حسی خلاصه میشود؛ چرا که 80 درصد افراد بزرگسال با اختلال طیف اتیسم می گویند که هنوز مسائل حسیشان باقی است. بنابراین، در کاردرمانی ضمن این که مداخلات حسی در جریان است، از اطلاعات حاصل از ارزیابی وضعیت پردازش حسی کودک، در انجام کارهایش استفاده میشود. استفاده از هدفون در خیابان یا پاساژ شلوغ برای کودکی که حساسیت شنوایی دارد، نمونه ای از این نوع است. برخی تحقیقات نشان دادهاند که گذاشتن کوسن بادی بر روی کفی صندلی کودکی که تحرک زیاد دارد، در موقع انجام تکالیف مدرسه، به نشستن بیشتر و توجه کودک ،حتی کاهش حرکات کلیشه ای که مزاحم یادگیری هستند، کمک میکند.
مشکلات حرکتی: تأخیر حرکتی در مراحل رشد حرکتی در اختلال طیف اتیسم وجود ندارد، اما هماهنگی حرکتی، برنامه ریزی حرکتی و تقلید حرکات ،دچار مشکل بوده و نیاز به درمان دارند. کاردرمانی در زمینه این مشکلات با آموزش مهارت خاص و به کارگیری آن درفعالیت های مختلف به شکل بازی، باعث تعمیم مهارتها میگردد.
تغییر در فعالیتها: رفتن از کاری به کار دیگر و تغییر در جدول زمانبندی کلاس و برنامه ها برای این کودکان استرس آور است؛ چرا که خودشان توانایی پیش بینی توالی کارها را ندارند و این برایشان اضطراب ایجاد میکند. راهنماهای تصویری و نصب علائمی که نشاندهندهی توالی اعمال مورد نیاز باشد، در خانه و مدرسه به این کودکان کمک کرده و باعث قابل پیشبینی شدن کارها میگردد.

نویسنده: دکتر سمانه اسماعیلی- عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی ایران

منبع: فصلنامه آوای اتیسم، شماره 2