ثبت درخواست مطالبه‌گری

اطلاعات فرزند

نام کوچک

نام خانوادگی

کدملی:*

اطلاعات تکمیل کننده فرم

نام کوچک

نام خانوادگی

شماره تماس :*

شماره همراه:*

آدرس ایمیل*

این مطالبه مربوط به چه کسی است ؟*

خانواده اتیسم

فرزندم

درخواست و مطالبه شما :

حل این د‌رخواست چه کمکی به شما می‌کند؟

مربوط به کدام سازمان و ارگان است؟

آیا تمایل دارید که در اجرای این درخواست و مطالبه خودتان نیز به انجمن و جامعه اتیسم همراهی کنید؟

بله

خیر

نوع همکاری خود را بنوسید:

This field should be left blank