رفتارهای خود آزاری و اتیسم

خود آزاری یکی از رفتارهای ناراحت کننده و مشکل آفرین است که ممکن است والدین، مراقبان، اعضا خانواده و خود کودکان مبتلا به اتیسم را تحت تاثیر قرار داده و این گونه افراد با مسائل ناشی از آن رو به رو شوند. آمار بروز این رفتار در کودکان اتیستیک حدود ۱۰ تا ۱۵ درصد است و اغلب علل مبهم و پیچیده ای دارد و برای سلامتی و کیفیت زندگی فرد مخاطراتی را به همراه دارد. مداخلات به روش معمول در رفع آن چاره ساز نبوده و بیشتر مواقع به اقدامات تخصصی نیاز دارد.

رفتارهای خود آزاری چیست؟

خود آزاری به رفتارهایی اطلاق می شود که در آن فرد با انجام حرکات و کارهایی باعث آسیب و صدماتی به خودش می شود و بعضی اوقات به عنوان رفتارهای خود آسیب رسان نیز نامیده شده و ممکن است به شکل های مختلفی بروز کند: کوبیدن سر به در و دیوار و دیگر سطوح، گاز گرفتن دست یا بازو، کشیدن مو، فرو بردن انگشتان در چشم، ضربه به سر یا صورت، خراشیدن، کشیدن پوست و تکان دادن شدید سر.

باید توجه داشت که کودکان مبتلا به اتیسم نیازهای پیچیده ای دارند و در صورت وجود ناتوانی در یادگیری احتمال مشاهده چنین رفتارهایی در آن ها بیشتر است. با این وجود در بعضی شرایط در هر کدام از مبتلایان و در هر سنی ممکن است رفتارهای خود آزاری مشاهده شود و این گونه رفتارها در کودکان ممکن است در بزرگسالی در مواقع استرس، بیماری یا مواجهه با تغییرات تکرار شود.

علل احتمالی رفتارهای خود آزاری

علل گسترده و متنوعی در بروز این گونه رفتارها در یک فرد دخالت دارد و ماحصل عوامل گوناگونی است که به طرز پیچیده ای بر روی هم تاثیر می گذارند. به عنوان مثال ضربه زدن به سر که در ابتدا به هدف تحریکات حسی است ممکن است در ادامه برای امتناع از انجام یک کار که از فرد خواسته شده مورد استفاده قرار گیرد و یا کوبیدن به سر که به دلیل گوش درد است ممکن است در آینده به روشی برای تامین خواسته ها و نیازهای فرد مبدل شود.

در ادامه به علت های احتمالی که در بروز رفتارهای خود آزاری ممکن است نقش داشته باشند پرداخته می شود.

مسائل طبی یا دندانی

اولین قدم در تشخیص علت خود آزاری تمرکز بر وجود مشکلات جسمانی و یا ناراحتی هایی از ناحیه ی دندان است و در صورت عدم وجود باید به علت های بعدی فکر کرد. از آن جا که کودکان مبتلا به اتیسم امکان برقراری ارتباط و ذکر مشکلات خود را ندارند بعضی موارد با توسل به چنین روش های خود آزارانه ای می خواهند جلب توجه نموده و یا با ناراحتی خود مقابله نمایند و عکس العمل هایی از این دست نشان می دهند. از این قبیل مشکلات می توان به چنین مواردی اشاره کرد.

• بیماری هایی همچون گلودرد، سرما خوردگی، آنفلونزا و یا عفونت هایی مثل سینوزیت، گوش و دستگاه ادراری
• دردهایی مثل گوش درد، سردرد، دندان درد و ناراحتی های ناشی از فشارهای پیش از قاعدگی
• اختلالات و مشکلات تشنجی در بعضی از انواع صرع
• مشکلات مزاجی مثل یبوست، سوء هاضمه، دیگر ناراحتی های دستگاه گوارش و بعضی انواع مشکلات پوستی مطالعات موید آن است که بین نوع رفتار خود آزاری و حرکات تیک مانند و رفتارهای وسواس گونه نیز ارتباط وجود دارد و استرس و اضطراب بالا می تواند باعث افزایش در تعدد بروز این گونه حرکات و رفتارهای خارج از اختیار گردد.

تحلیل و بررسی عملی

آن چه که مهم است بررسی دقیق رفتارهای خود آزاری نیازمند ملاحظه دقیق، جهت کشف ارتباط بروز این گونه رفتارها با محیط فیزیکی اطراف یا محیط های اجتماعی از جمله اشخاص حاضر، وقایع قبل، ضمن و بعد از بروز رفتارهای یاد شده، زمان و مکان مربوطه و مواردی از این دست است. خوش بختانه جواب های به دست آمده از این گونه بررسی ها در معلوم کردن علت رفتارهای خود آزاری کمک بزرگی است. تمرکز باید بر روی تک تک رفتارها باشد و به صورت مجموعه رفتار بررسی نشود چرا که دلایل بروز هر کدام از آن ها جداگانه است. به طور مثال گاز گرفتن مچ دست ممکن است به دلیل عصبی شدن باشد در حالی که خاراندن بیش از حد ناحیه ای از پوست وسیله ای جهت کسب تحریکات حسی است. تعدد، مدت و شدت هر گونه رفتار باید ثبت شود. محیط ها باید به تفکیک بیان شود به طور نمونه کلاس، کافه تریا، ورزشگاه. نور باید مشخص شود به شکل نور طبیعی، فلور سنت یا نور چراغ معمولی. نوع صداها نیز مشخص شود به عنوان مثال ماشین چمن زن پارک، سر و صدا و یا گریه دیگر بچه ها. نام یا مشخصات افراد حاضر در آن محیط نیز ثبت گردد. معلم، پدر و مادر، پرسنل، بازدید کنندگان، دانش آموزان و دیگر افراد. در ضمن ساعت مربوطه و روز مثلا چندمین روز هفته نیز قید شود.

عوامل فیزیولوژیک دخیل در رفتارهای خود آزاری

واسطه های بیوشیمیایی

بعضی محققان به ارتباط بین تعدادی از واسطه های شیمیایی عصبی و رفتارهای خود آزاری معتقد هستند از این میان به بتا اندورفین ها (مواد شبه تریاک در مغز) اشاره می شود نظر به این است که این گونه رفتارها ممکن است منجر به افزایش تولید یا ترشح این گونه مواد شود. به این ترتیب با بالا رفتن آستانه درد، فرد به صورت کاذب دچار حالتی شده که درد ناشی از آزار به خود را احساس نمی کند. در ضمن تئوری دیگری مطرح است که خود آزاری با آزاد سازی این گونه عوامل ضد درد داخلی و ایجاد اثرات لذت بخش و نشاط آور ممکن است باعث تقویت رفتارهای یاد شده بشود. شواهدی وجود دارد که نشان می دهد استفاده از  داروهای مهار کننده گیرنده های ضد درد اپیوییدی به صورت قابل توجهی در کاهش رفتارهای خود آزاری موثر بوده است.

عامل دیگر مطرح، سروتونین است که تغییرات سطح آن را در بدن با رفتارهای خود آزاری مرتبط می دانند و مطالعات نشان دهنده ارتباط مقدار پایین سروتونین و یا میزان بالای دوپامین با این گونه رفتارها می باشد. به طور نمونه استفاده از داروهایی مثل رزرپین و کلرپرومازین که میزان سروتونین را پایین می آورند منجر به افزایش حالت های تهاجمی و خود آزاری شده و داروهای افزاینده دوپامین نیز شروع بروز این گونه حالت ها را در جمعیت مورد مطالعه به دنبال داشته است. در مطالعه جالب دیگری بر روی گروهی از کودکان اتیستیک استفاده از مکمل های کلسیمی باعث کاهش بعضی حالت های خود آزاری و بهبود عملکرد گفتاری آن ها شده است که خود نشانه ای از ارتباط کلسیم پایین و این گونه حالات است.

برای کنترل رفتارهای خودآزاری در مواردی که احتمال تاثیر عوامل داخلی وجود دارد و بروز این گونه رفتارها با تغییرات محیطی و یا اجتماعی رابطه ای نداشته واحتمالا ناشی از بیوشیمی داخلی بدن می باشد استفاده از مکمل ها و داروهایی در جهت تصحیح و طبیعی نمودن عوامل داخلی مورد نظر می باشد و کاربرد ویتامینB6 ، کلسیم و دی متیل گلیسین (DMG) و محدود کردن مواد غذایی آلرژی دهنده و اتخاذ بعضی رژیم های غذایی در این راه آثار مثبتی را در پی داشته است. گرچه گاهی از داروهای افزایش دهنده، سروتونین یا کاهنده دوپامین نیز به شکل تخصصی و ضروری کمک گرفته می شود.

عوامل تشنجی

در پاره ای از بررسی ها به رابطه بین تشنج و رفتارهای خود آزاری مثل کوبیدن سر به اطراف یا ضرباتی به گوش و سر و گاز گرفتن دست ها پی برده شده و از آن جا که این گونه رفتارها غیر ارادی است بعضی مواقع نیاز به بستن دست های آن ها برای جلوگیری از خراش به صورت و بازوها و آسیب های احتمالی می باشد. به دلایل تغییرات هورمونی شروع این گونه رفتارها با بلوغ رابطه دارد و استرس نیز می تواند منجر به بروز تشنج شود. این عوامل تحریکات فیزیکی محیط مثل نور یا صدا و نیز فشارهای ناشی از اجتماع و بعضی از غذاها نیز می تواند باشد. در صورت مشکوک بودن به تشنج توصیه به گرفتن نوار مغزی است. استفاده از داروهای ضد تشنج  گرچه با عوارضی توام است اما جهت کنترل آن لازم است و شواهدی  وجود دارد که نشان می دهد دی میتل گلیسین (DMG) نیز بدون عارضه قابل توجهی در بعضی موارد منجر به کاهش تشنج می شود.

ژنتیک

در بعضی سندروم ها و اختلالات ژنتیکی رفتارهای خود آزاری مشاهده می شود که به دلایل آسیب های ساختاری و اختلالات بیوشیمیایی هر سندروم در جایگاه خود قابل بررسی است و در بعضی موارد با استفاده از داروها و مکمل های غذایی و آموزش های مربوطه بهبودی مشاهده می شود.

سطح برانگیختگی

مطالعاتی نشان داد، که رفتارهای خود آزاری با کاهش یا افزایش سطح برانگیختگی فرد نسبت دارد. از یک طرف بیان شده که فرد با اقدام به رفتارهای خود آزاری سطح برانگیختگی پایین خود را بالا می برد و در واقع خود آزاری روشی جهت کسب تحریکات است. از سوی دیگر بعضی افراد با طبیعت برانگیختگی بالایی که دارند (فشار و اضطراب) با توسل به رفتارهای خود آزاری به قصد رهایی از تحریکات، سطح برانگیختگی خود را کاهش می دهند. سطح برانگیختگی یا تحریک پذیری بالا محصولی از اختلالات داخلی یا فیزیولوژیک و یا محیط فوق العاده تحریک کننده است. به طور مثال فرد با کوبیدن سر خود به اطراف به احساس ناخوشایند ناشی از پارس کردن سگ یا صدای یک دستگاه چمن زن واکنش نشان می دهد. راه حل در این گونه موارد در صورتی که فرد سطح برانگیختگی پایینی دارد استفاده از بعضی ورزش ها همچون دوچرخه ثابت است. در صورتی که سطح برانگیختگی بالا تشخیص داده شود اقدامات به صورت مرحله به مرحله از تکنیک های آرام سازی تا روش های اختصاصی را شامل شده و از ورزش نیز کمک گرفته می شود. گاهی نیز با دور کردن فرد از محیط و موقعیت تحریک کننده به بهبود شرایط کمک می شود.

درد

دلیل دیگر مبادرت فرد به رفتارهای خود آزاری رهایی از بعضی دردها مثل عفونت گوش میانی یا میگرن است. بعضی مطالعات نشان می دهد که دردهای گوارشی مثل برگشت محتویات معده به مری و یا گاز و نفخ معده با بروز خود آزاری ارتباط دارد. در مورد کودکان اوتیسم به ویژه گزارشاتی وجود دارد که صداهایی از جمله گریه کردن بچه ها یا صدای جارو برقی منجر به ایجاد درد می شود. رفتار خود آزاری با آزاد کردن بتا اندورفین ها باعث کاهش درد می شود. در واقع فرد با تحریک نقطه ای از بدن در یک رفتار خود آزارانه درد ناحیه نامعلوم دیگری در بدن را پوشش یا کاهش می دهد. در این موارد بررسی ها از سوابق بیماری در خانواده مورد نظر به طور مثال وجود میگرن و یا بررسی عفونت در تشخیص بسیار کمک کننده است. رفتارهای خودآزاری به صورت متناوب و نه به شکل دائمی رخ می دهد. معاینات پزشکی لازم باید صورت پذیرد. مصرف بعضی لبنیات با عفونت گوش در بسیاری از کودکان ارتباط دارد و به نقش بعضی مواد غذایی در میگرن باید توجه داشت. کمبود منیزیم با افزایش حساسیت به صدا ارتباط دارد و استفاده از مکمل های حاوی آن مفید است. روش ویژه یکپارچه سازی شنوایی نیز به کاهش حساسیت به صدا کمک می کند.

تحریکات حسی از راه لامسه

در مواقعی که سطح تحریکات حسی پوست پایین است فرد با مالش و خراش زیاده از حد پوست قصد کسب تحریکات حسی بیشتر را دارد که منجر به آزار و آسیب پوستی می شود. در این مواقع باید توجه فرد را به بازی یا کار دیگری معطوف داشت و با استفاده از روش های ماساژ درمانی با ماساژورهای خاص و یا بررسی های مخصوص و بعضی مواقع استفاده از بی حسی های موضعی به فرد کمک کرد.

عصبی شدن

والدین و مربیانی که با کودکان مبتلا به اتیسم سر و کار دارند به خوبی به ارتباط بین عصبی شدن و رفتارهای خود آزاری آگاهی دارند. نمونه هایی که به فراوانی دیده می شود. فردی که ارتباط ضعیفی دارد از این که نمی تواند بفهمد طرف مقابلش چه می گوید و یا نمی تواند خواسته خود را به طرف مقابل بفهماند طبعاً به شدت ناراحت و عصبی می شود و یا فردی که ارتباط خوبی دارد اما نمی تواند به خواسته اش دست پیدا کند. در همه این حالت ها، نیازها، خواسته ها و احساسات فرد نادیده گرفته شده و سرکوب می گردد. فردی که برای رسیدن به یک مقصود سر خود را به در و دیوار می کوبد بسیار بیشتر جلب توجه می کند و یا فردی که دست خود را گاز می گیرد به گونه ای با اضطراب مقابله می کند. همه این ها درک بیشتری را می طلبند.

مراحل تکاملی

بعضی رفتارها در یک فرد احتمالا باقیمانده رفتارهایی در کودکی است که به شکل زیاده از حد یا تکراری بروز می کند به طور نمونه مکیدن انگشتان یا دست ها که به دوران شیرخوارگی فرد باز می گردد.

عوامل بیرونی و اجتماعی
از جمله این عوامل موضوعات ارتباطی است که ناتوانی در ارتباط همان گونه که قبلا عنوان شد در بروز رفتارهای خود آزاری در کودکان اتیستیک نقش داشته و ضرورت استفاده از ابزارهای ارتباطی جایگزین و موثر را باعث می شود تا فرد قابلیت مبادله بهتری از نیازها، خواسته ها و ناراحتی های خود را داشته باشد. از بین این روش ها می توان به روش نمادهای تصویری، آموزش مهارت های ارتباط و روش یکپارچه سازی شنوایی برای ارتباط بهتر اشاره کرد. نکته دیگر در ظرافت نحوه برخورد با رفتارهای خود آزاری از جانب اطرافیان است که منجر به تقویت این گونه رفتارها نگردد.
از این دست موارد استفاده از مکانیسم های ویژه خاموشی است که با هدف عدم تقویت این گونه رفتارها صورت می پذیرد و عدم توجه در واقع عدم تقویت رفتار نامطلوب را باعث می شود. موضوع دیگر، درک استفاده ابزاری کودکان از رفتارهای خود آزاری برای طفره رفتن از زیر بار انجام کارهایی است که از آنان خواسته شده است. در کنترل رفتارهای خود آزاری به این موضوع مهم نیز باید توجه کرد که گاهی لازم است برای جلوگیری از آسیب فرد، از وسایل نرمی جهت جلوگیری از ضربه به فرد کمک گرفت. استفاده از کف پوش و دیوار پوش های ایمن گاهی لازم می شود.

به طور خلاصه در مواجهه با یک کودک اتیستیک که رفتار خود آزاری دارد، ضمن اطمینان از این که فرد مشکل دندان پزشکی یا پزشکی خاصی نداشته و با دقت در این که رفتار خود آزاری برای فرد چه کاربردی می تواند داشته باشد و با بهبود مهارت های ارتباطی و برقراری نظم در امورات مربوطه اقدام به کمک در مورد فرد می شود. گاهی نیاز به اقدامات تخصصی تری است که در صورت لزوم از آن ها بهره گرفته می شود.