ثبت نام واکسن کرونا «ویژه بزرگسالان اتیسم»

این فرم ویژه افراد دارای اتیسم (بالای ۱۸ سال) است که در سراسر کشور تاکنون موفق به دریافت واکسن کرونا نشده‌اند. 

لطفا اطلاعات شخص دارای اتیسم را با دقت پرکرده و مدرک تائیدیه پزشک را آپلود نمایید.

اطلاعات شخص دارای اتیسم

بعد از تکمیل فرم منتظر «دریافت پیامک» بمانید.

مشخصات شخص دارای اتیسم

تاریخ تولد

محل سکونت

تائیدیه اتیسم

مشخصات بیمه

با آرزوی سلامتی برای همه...